à retourner avec le règlement à : Mémoire de Mermoz, 15 allée A. Marquet – 95560 MONTSOULT

Nom : ………………………………………………………………………………………….. Prénom :……………………………………………………………………………………..
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : …………………………………………………. Ville :…………………………………………………………………………………………………………………………
N° téléphone fixe : …………………………………………………………………………. N° portable :……………………………………………………………………………
Courriel :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

adresse un règlement de (Chèque à l’ordre “Mémoire de Mermoz”) :
– 25 euros cotisation 2020,
– 50 euros cotisation 2020,  pour ceux qui n’ont pas de messagerie électronique.
Date d’envoi du bulletin de cotisation et du chèque : …………………………………………………………………………………………………………………………